Skuteczność leczenia onkologicznego w Polsce jest gorsza niż w większości pozostałych krajów Unii Europejskiej. A według najnowszych prognoz istnieje ryzyko, że stan ten będzie się pogarszał. Prawdopodobnie do 2025 roku zachorowalność na choroby onkologiczne wzrośnie o ponad 25 proc., a nowotwory staną się wówczas główną przyczyną zgonów w Polsce.Dlatego tuż przed Światowym Dniem Walki z Rakiem Najwyższa Izba Kontroli publikuje megainformację i alarmuje, że konieczna jest jak najszybsza poprawa skuteczności profilaktyki i leczenia onkologicznego. Na początek NIK proponuje m.in. włączenie lekarzy medycyny pracy w profilaktykę i wczesną diagnostykę nowotworów oraz wprowadzenie do szkół obowiązkowego przedmiotu dot. edukacji zdrowotnej.

 

Choroby nowotworowe stanowią bardzo istotny problem społeczny. Biorąc pod uwagę liczbę zgonów, każdego roku Polska z powodu nowotworów traci miasto wielkości Legnicy. A prognozy demograficzne wskazują, że sytuacja będzie się pogarszać. Dlatego w przededniu Światowego Dnia Walki z Rakiem Najwyższa Izba Kontroli przygotowała megainformację -kompleksową analizę najważniejszych czynników wpływających na skuteczność leczenia nowotworów, pozwalającą na całościową ocenę leczenia onkologicznego w Polsce oraz na wskazanie możliwych dróg jego poprawy. W przeprowadzonej analizie wykorzystano ustalenia 32 kontroli koordynowanych NIK oraz, jako materiał pomocniczy, raporty ekspertów i instytucji zewnętrznych.Gwałtowne starzenie się społeczeństwa przyniesie nowe wyzwania dla systemu ochrony zdrowia, także w dziedzinie onkologii. Już dzisiaj bowiem większość zachorowań na nowotwory złośliwe (70 proc. u mężczyzn i 60 proc. u kobiet) występuje u osób po 60. roku życia. A prognozy demograficzne wskazują na duży wzrost udziału w społeczeństwie osób starszych: prawdopodobne jest, że w 2025 roku ponad 20 proc. społeczeństwa będą stanowiły osoby powyżej 65 roku życia. W związku z tym wzrośnie też zachorowalność na choroby onkologiczne, a nowotwory staną się prawdopodobnie główną przyczyną zgonów w Polsce.Tymczasem, jak pokazują wnioski z megainformacji NIK, skuteczność leczenia onkologicznego w Polsce jest gorsza niż w większości pozostałych krajów Unii Europejskiej.Z danych OECD wynika np., że co prawda liczba zachorowań na nowotwory złośliwe jest w Polsce niższa niż w większości krajów europejskich, jednak umieralność dużo wyższa. Polska, razem z Węgrami i Chorwacją, jest w pierwszej trójce krajów Unii z największą umieralnością na nowotwory złośliwe. W Polsce najgroźniejszy okazuje się rak płuca i jelita grubego, a dodatkowo wśród mężczyzn rak prostaty i pęcherza moczowego, a wśród kobiet raki piersi i jajnika.
Standaryzowane współczynniki zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe na 100 tys. mieszkańców w Polsce i w wybranych krajach europejskich w 2012 r. Źródło: dane IARC WHO, http://eco.iarc.fr/EUCAN/, dostęp z dnia 11 stycznia 2018 r.

Wyniki leczenia nowotworów są w Polsce niezadawalające, choć jednej trzeciej zachorowań można byłoby zapobiec, tylko i wyłącznie dzięki tak prostemu procesowi, jakzminimalizowanie kluczowych czynników ryzyka zależnych również od nas samych, m.in.: palenia tytoniu, spożywania alkoholu, braku aktywności fizycznej, niewłaściwej diety oraz związanej z tym nadwagi.

Tymczasem w Polsce nie udaje się nie tylko profilaktyka. Placówki zajmujące się leczeniem nowotworów są rozproszone, brakuje ośrodków specjalizujących się w leczeniu określonych typów nowotworów (np. w 2012 r. leczeniem onkologicznym zajmowało się aż 806 szpitali, spośród których tylko 98 udzielało świadczeń dla 80 proc. pacjentów), kurczą się zasoby kadrowe lekarzy (w niektórych specjalnościach, np. wśród patomorfologów, nie ma pełnej zastępowalności pokoleń), a wydatki na ochronę zdrowia, w tym na onkologię należą do niższych w Unii Europejskiej.

Polski pacjent nie może także korzystać z porównywalnego do mieszkańców innych krajów zachodniej Europy zakresu dostępnych opcji terapeutycznych w leczeniu nowotworów: ma ograniczony dostęp do nowoczesnych urządzeń i technologii (w tym nowoczesnych leków).
Wydatki na onkologię per capita w Polsce w porównaniu do wybranych krajów europejskich (w euro) źródło: raport inicjatywy All.Can: „Poprawa efektywności i stabilności opieki onkologicznej. Rekomendacje dla Polski

Koszty ekonomiczne związane z leczeniem i skutkami chorób onkologicznych są wyższe niż mogłoby się wydawać i dotykają szerszych obszarów niż tylko bezpośrednich wydatków na opiekę zdrowotną.
Koszty ekonomiczne związane z chorobami nowotworowymi w Polsce w 2015 r., Źródło: raport inicjatywy All.Can: „Poprawa efektywności i stabilności opieki onkologicznej. Rekomendacje dla Polski

W ocenie NIK jednym z narzędzi ograniczenia liczby zachorowań na nowotwory złośliwe oraz poprawy wyników ich leczenia powinna być profilaktyka. Przede wszystkim dlatego, że świadomość odpowiedzialności za własne zdrowie i właściwy tryb życia pozwala zapobiegać zachorowaniu, a powszechne uczestnictwo w populacyjnych programach przesiewowych pomaga we wczesnym wykryciu choroby nowotworowej, czyli jeszcze wtedy, kiedy prawdopodobieństwo jej wyleczenia jest największe.

Tymczasem, jak wskazują wyniki kontroli NIK od wielu lat efekty kolejnych programów profilaktycznych i ochronnych są niezadawalające i niewspółmierne do wydanych środków.Mimo wydania ponad 1,1 mld zł w latach 2012-2016 na Narodowy Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (a od początku jego realizacji w 2006 r. – ponad 2,6 mld zł), nie osiągnięto żadnego z głównych celów Programu. Nie udało się ani zwiększyć liczby korzystających z badań profilaktycznych, w tym przesiewowych, ani przyspieszyć wykrywalności nowotworów.

Zgodnie z zaleceniami europejskimi akceptowalny poziom uczestnictwa kobiet w badaniach profilaktycznych raka piersi i raka szyjki macicy (liczba kobiet zaproszonych i biorących udział w programie) wynosi 70 proc., a oczekiwany, czyli gwarantujący skuteczność – ponad 75 proc. – w Polsce w badaniach profilaktycznych wciąż bierze udział mniej niż 50 proc. W przypadku jelita grubego jako akceptowalny poziom uczestnictwa uznano udział co najmniej 45 proc. pacjentów, a oczekiwany, nie mniej niż 65 proc. – w Polsce było to mniej niż 20 proc.

Dzięki Programowi nie poprawiła się też dostępność do świadczeń i profilaktycznych badań diagnostycznych, ani nie zwiększyła liczba ośrodków specjalizujących się w leczeniu określonych typów nowotworów. Minister Zdrowia oraz Prezes NFZ nie zapewnili, na terenie całego kraju, równego dostępu do świadczeń profilaktycznych. Dostęp do tych świadczeń realizowanych w ramach programów przesiewowych raka jelita grubego, piersi, szyjki macicy oraz płuca był ograniczony i zróżnicowany terytorialnie, a badaniami tymi objęto ograniczoną liczbę pacjentów, nieprzekraczającą połowy osób uprawnionych.
Odsetek osób objętych badaniami w programach profilaktycznych oraz w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w 2015 r. Źródło: opracowanie własne NIK na podstawie danych NFZ.

Nieskuteczny okazał się także Program Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu. Był on skrajnie niedofinansowany, bowiem przeznaczono na niego środki jedynie na poziomie około 1 proc. kwoty wynikającej z ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, choć palenie jest pierwszym ze wszystkich czynników ryzyka nowotworów.

NIK zwraca uwagę, że także kwota na działania związane z profilaktyką i rozwiązywaniem problemów związanych z paleniem zaplanowana w Narodowym Programie Zdrowia na lata 2016 – 2020 jest znacząco niższa niż wynikająca z ustawy antynikotynowej.

Dotychczas nie przynosi oczekiwanych efektów także włączenie w system profilaktyki onkologicznej lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Ustalenia kontroli NIK wskazywały, że większość lekarzy POZ nie wykonuje podstawowych zadań z zakresu profilaktyki onkologicznej, w tym przede wszystkim badań profilaktycznych, czy nauki samokontroli pacjenta.

Jedną z przyczyn tego stanu były niewystarczające zasoby systemu ochrony zdrowia, w tym lekarzy POZ, którzy obejmowali opieką dużą liczbę uprawnionych i nie mogli rzetelnie wykonywać swoich obowiązków w tym zakresie.Jednocześnie, biorąc pod uwagę, iż zdrowe starzenie się, jak wskazują eksperci, zaczyna się już w dzieciństwie, a nadwaga to jeden z czterech głównych czynników ryzyka rozwoju nowotworów NIK wskazuje, że odpowiednie działania profilaktyczne powinny być podejmowane jak najwcześniej.

Wyniki kontroli NIK wskazują tymczasem, iż działania na rzecz powszechnej edukacji od najmłodszych lat kształtującej świadomość odpowiedzialności za swoje zdrowie są nieskuteczne.

W 2017 r. NIK oceniła np., że pomimo podejmowanych działań i wdrażania ogólnopolskich programów, stale rośnie liczba dzieci z nadwagą i otyłością.

W skontrolowanych szkołach, w roku szkolnym 2015/2016, odsetek uczniów z nieprawidłową masą ciała – z nadwagą i otyłością oraz z niedowagą – wyniósł aż 22 proc., czyli problem dotyczył co piątego dziecka. W ciągu czterech lat (od 2012 do 2016 r.) wzrósł on o ponad pięć punktów procentowych. Walce ze zjawiskiem otyłości nie sprzyjał także sposób kształcenia uczniów w zakresie wychowania fizycznego.

Jak wykazały wyniki innej kontroli, mimo coraz lepszej infrastruktury sportowej absencja uczniów na lekcjach WF-u była bardzo wysoka. Zdaniem NIK szkoły nie koordynowały edukacji zdrowotnej, stwierdzono także brak współpracy dyrektora i nauczycieli z pielęgniarką szkolną, a w ponad połowie skontrolowanych szkół dyrektorzy nie zorganizowali zajęć z gimnastyki korekcyjnej, ani też żadnych kompleksowych działań prozdrowotnych, których elementem byłyby zajęcia sportowe. Dlatego NIK wyraźnie rekomenduje rozwój profilaktyki zdrowotnej, obejmującej zdrowy, aktywny tryb życia oraz edukację w zakresie zdrowego sposobu odżywiania, w szczególności wobec dzieci i młodzieży, m.in. poprzez wprowadzenie do programu edukacji w szkołach podstawowych oraz średnich wydzielonego przedmiotu – edukacji zdrowotnej.

NIK wskazała także (w 2014 r. i później w 2017 r.), że chociaż w przypadku wielu rodzajów nowotworów (m.in. płuc, pęcherza moczowego i skóry) istnieją dowody na to, że są one spowodowane przez substancje chemiczne występujące w środowisku, to organy władzy publicznej działały nieskutecznie w sferze ochrony powietrza, nie zapewniając dostatecznej ochrony ludzi i środowiska naturalnego przed negatywnymi skutkami jego zanieczyszczenia.

W 2017 r. ponownie wskazano m.in. na pilną potrzebę ustanowienia standardów emisyjnych dla nowych kotłów węglowych małej mocy wykorzystywanych w gospodarstwach domowych oraz określenia minimalnych wymagań jakościowych dla paliw stałych. Wymagania dla kotłów na paliwo stałe zostały wprowadzone w październiku 2017 r., jednakże nadal nie uregulowana została kwestia norm jakościowych dla paliw stałych.W zakresie diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych wyniki kontroli NIK wskazywały na brak koordynacji leczenia i zapewnienia jego ciągłości. Jedynie niewielka część świadczeniodawców, z uwagi na skalę potrzebnych nakładów inwestycyjnych, mogła zapewnić szeroki zakres badań diagnostycznych w miejscu udzielania świadczeń.

W pozostałych przypadkach pacjenci byli kierowani do innych placówek w celu wykonania niezbędnych badań.

Brakowało ośrodków referencyjnych specjalizujących się w leczeniu określonych typów nowotworów. Tylko połowa ośrodków, wykonujących zabiegi z zakresu chirurgii radykalnej, dysponowała zakładem patomorfologicznym, umożliwiającym przeprowadzanie badań śródoperacyjnych.Zdaniem specjalistów proces diagnostyczny w chorobach nowotworowych nie powinien trwać dłużej niż cztery tygodnie, jednakże proces ten często trwa długo, jest nieskoordynowany i przerywany długimi okresami oczekiwania zarówno na wizytę u lekarza specjalisty, jak i na badania diagnostyczne i ich wynik. Potwierdzają to między innymi terminy oczekiwania na wizytę u lekarza specjalisty, czy też na badania diagnostyczne.

NIK w 2017 podkreślała, że czas oczekiwania na tomografię komputerową i rezonans magnetyczny dla wszystkich pacjentów, w tym onkologicznych (bez wystawionej karty DiLO) w ciągu trzech lat wydłużyły się blisko dwukrotnie.Średni czas oczekiwania na udzielenie świadczenia z zakresu tomografii komputerowej w latach 2014-2016 i na koniec 2016 r. (nie obejmuje pacjentów z wystawioną kartą DiLO) Źródło: opracowanie własne NIK na podstawie danych NFZ.Negatywnie na jakość leczenia wpływało także rozproszenie ośrodków zajmujących się chirurgią onkologiczną. Najwyższa Izba Kontroli w 2017 r. wskazała na niską jakość takiego leczenia, skutkującą m.in. zwiększoną śmiertelnością pooperacyjną pacjentów, w placówkach, które nie miały dużego doświadczenia w wykonywaniu zabiegów.

Niesprawny system obiegu informacji nie umożliwiał lekarzowi dostępu do odpowiedniej informacji o stanie zdrowia pacjenta.

Pomimo prób budowy od 1992 r. systemów informatycznych, funkcjonowania szeregu rejestrów medycznych, a nawet uchwalenia specjalnej ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, w praktyce, lekarz posiadał taką wiedzę o pacjencie, jaka wynikała z uzyskanego wywiadu lub dostarczonej przez pacjenta dokumentacji medycznej. Dane zamieszczone w poszczególnych rejestrach były niespójne i niekompletne.

Ograniczone i nieadekwatne do potrzeb pacjentów było rozmieszczenie zasobów systemu ochrony zdrowia, w szczególności kadr medycznych. Np. w przypadku patomorfologów, tj. specjalistów mających kluczowe znaczenie dla postawienia poprawnej diagnozy w chorobie nowotworowej, jeden lekarz przypadał na cztery placówki lecznicze, realizujące świadczenia onkologiczne (w ramach umów na specjalistyczną opiekę ambulatoryjną oraz leczenie szpitalne). Aż 40 proc. patomorfologów miało więcej niż 60 lat (305 lekarzy), a jedynie 12 proc. było w wieku poniżej 40 lat (93 lekarzy).Liczba lekarzy wybranych specjalności z zakresu onkologii na 100.000 mieszkańcówŹródło: opracowanie własne NIK na podstawie danych o liczbie lekarzy wykonujących zawód, Centralny Rejestr Lekarzy i Lekarzy Dentystów RP, stan na 31 grudnia 2017 r. Dane o liczbie ludności z GUS, stan na dzień 30 września 2017 r.Ewentualnie wykresy kołowe z informacji str. 85, dot. struktury wiekowej lekarzy. Struktura wiekowa lekarzy wybranych specjalności. Źródło: opracowanie własne NIK na podstawie danych o liczbie lekarzy wykonujących zawód, Centralny Rejestr Lekarzy i Lekarzy Dentystów RP, stan na 31 grudnia 2017 r.

Polski pacjent nie może korzystać z porównywalnego do mieszkańców innych krajów zachodniej Europy zakresu dostępnych opcji terapeutycznych w leczeniu nowotworów. Ograniczony jest dostęp do nowoczesnych urządzeń, technologii, w tym nowoczesnych leków, wykorzystywanych w onkologii. Eksperci zwracają uwagę, że spośród 19 nowotworów, które są najczęstszą przyczyną śmierci, tylko w jednym przypadku (rak jajnika) pacjenci w Polsce mogą mieć pewność, że ich leczenie będzie zgodne z najbardziej aktualną, światową wiedzą medyczną.

Ponad połowa (53 proc. z 94 substancji) nowoczesnych leków onkologicznych zarejestrowanych w Europie (od 2004 r.) nie jest dostępna w Polsce. Z kolei do 70 proc. leków występujących w standardach europejskich polscy pacjenci nie mają dostępu lub dostęp ten jest znacznie ograniczony.Utrudniony jest również dostęp pacjentów do terapii z wykorzystaniem nowoczesnych urządzeń.

W przypadku świadczeń protonoterapii od wystąpienia Ministra Zdrowia do Prezesa AOTMiT z wnioskiem o wydanie rekomendacji odnośnie zakwalifikowania jej jako świadczenia gwarantowanego a wejściem w życie przepisów umożliwiających jej finansowanie przez NFZ upłynął rok.

Jeszcze dłużej trwały procedury objęcia finansowaniem świadczeń wykorzystujących tzw. „cyberknife”, tj. ponad cztery lata.

Niewystarczająco skuteczne okazało się także doposażanie poszczególnych ośrodków w sprzęt i niezbędne urządzenia w ramach środków z kolejnych programów wspierających leczenie onkologiczne.

Nie był to bowiem zakres w pełni pokrywający potrzeby pacjentów, np. pomimo zwiększenia liczby zainstalowanych w Polsce akceleratorów ze 144 w 2014 r. do 160 na koniec 2016 r., dostęp do radioterapii w Polsce był nadal niewystarczający, a liczba aparatów, w stosunku do liczby ludności, znajdowała się poniżej wytycznych europejskich. Ponadto w wielu ośrodkach i przychodniach zakupiony kilkanaście lat temu i intensywnie eksploatowany sprzęt wymaga już wymiany na modele nowszej generacji. Liczba ludności (w tys.) przypadająca na jeden akcelerator w Polsce oraz średni wiek akceleratora w 2016 r. Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie „Raportu na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2016 r.Liczba akceleratorów na milion mieszkańców wg raportu ESTRO z 2014 r. w wybranych krajach europejskich. Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie Grau C, Defourny N, Malicki J i wsp. Radiotherapy departments and equipment in the European countries: final results from the ESTRO-HERO survey. Radiother Oncol 2014;112:155-64.

Niebagatelne znaczenie dla jakości leczenia onkologicznego ma poziom jego finansowania. Jednak także na tym polu NIK wskazywała niedoskonałości. Bowiem nawet wprowadzenie pakietu onkologicznego i zniesienie limitów na objęte nim świadczenia onkologiczne nie przyczyniło się do zwiększenia nakładów na leczenie onkologiczne. W 2015 r., w porównaniu do 2014 r., ich dynamika wzrostu była blisko dwukrotnie niższa niż dynamika kosztów świadczeń zdrowotnych ogółem.

NIK w 2017 r. wskazała na fragmentaryczność rozwiązań wprowadzonych pakietem onkologicznym, które nie objęły rehabilitacji onkologicznej, a także opieki paliatywnej. Pacjenci onkologiczni wraz z pozostałymi pacjentami czekają w długich kolejkach na udzielenie świadczeń rehabilitacyjnych, a na rehabilitację leczniczą pacjentów onkologicznych, której celem było m.in. utrwalenie pozytywnych skutków leczenia uzyskanych często dużym nakładem kosztów przeznaczane są niewielkie środki.
Średni rzeczywisty czas oczekiwania dla przypadków pilnych i stabilnych, stan na koniec 2016 r. Źródło: opracowanie własne NIK na podstawie danych NFZ

Pacjenci onkologiczni, którzy kwalifikowali się do objęcia opieką paliatywną i hospicyjnąrównież musieli oczekiwać na udzielenie świadczeń. NIK, w 2014 r., przeprowadziła kontrolę w zakresie funkcjonowania opieki paliatywnej i hospicyjnej na terenie województwa dolnośląskiego, gdzie występowały najdłuższe w Polsce kolejki do świadczeń paliatywno-hospicyjnych.

Zdaniem NIK pacjenci oddziałów paliatywnych i hospicyjnych dolnośląskich placówek leczniczych mieli zapewnioną właściwą opiekę zarówno medyczną, jak i psychologiczną, ale niemal połowa chorych, w stanie terminalnym, nie miała szansy na taką opiekę, gdyż brakowało dla nich miejsc. Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej wskazuje na wieloletnie niedofinansowanie medycyny paliatywnej, ograniczenie dostępności oraz na problem kolejek do hospicjów – w niektórych województwach chorzy czekają nawet cztery miesiące.

W Polsce jest zapewnione średnio 66 łóżek na 1 mln mieszkańców (np. w woj. zachodniopomorskim jest tylko ok. 26 łóżek, a w małopolskim ok. 90 łóżek), podczas gdy zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej z 2011 roku, na 1 milion mieszkańców powinno przypadać co najmniej 100 łóżek opieki paliatywnej.

Znaczna część pacjentów w chorobie nowotworowej zmaga się z bólem, a NIK w 2017 r. ustaliła, ze w większości skontrolowanych szpitali, nie opracowano i nie wdrożono zasad postępowania zapewniających leczenie i monitorowanie skuteczności leczenia bóluoraz oceniła, że co prawda personel medyczny szpitali podejmował działania w celu uśmierzania bólu towarzyszącego pacjentom, jednak pacjenci nie zawsze mieli zapewniony dostęp do leczenia bólu, który byłby adekwatny do stopnia jego natężenia. Zwrócono również uwagę na ograniczony dostęp pacjentów do świadczeń udzielanych w poradniach leczenia bólu.

Mieszkańcy jedynie 1/3 powiatów (114 z 380) mieli możliwość skorzystania z bezpłatnej wizyty u specjalisty w poradni leczenia bólu na obszarze własnego powiatu.

Liczba mieszkańców i poradni leczenia bólu w poszczególnych województwach w 2016 r. Źródło: opracowanie własne na podstawie danych NFZ – stan na 30 października 2016 r. i GUS (Powierzchnia i ludność w przekroju terytorialnym w 2016 r. GUS, Warszawa 2016 r.).

Źródło: NIK